92-й годовщине со дня рождения А.В. Покровского посвящается

Приводится описание радикального хирургического вмешательства по поводу артериовенозной мальформации подчелюстной области, проведенного 48 лет назад со стойким отличным клиническим результатом в виде полного излечения пациентки. Рассматриваются данные литературы по обсуждаемому вопросу.

В работе рассматриваются лабораторно-инструментальные показатели прогрессирования атеросклеротического процесса в общей сонной артерии после эверсионной каротидной эндартерэктомии у 56 пациентов. Больные были оперированы по поводу гемодинамически значимого стеноза устья внутренней сонной артерии. У всех больных имелся сочетанный протяженный (от 35 до 70 мм), не устьевой, незначимый (35,7±0,7%) стеноз общей сонной артерии. У 41% больного в отдаленном послеоперационном периоде выявлена статистически значимая взаимосвязь увеличения степени стеноза общей сонной артерии по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования с повышением уровня биохимических маркеров функционального состояния эндотелия (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1). Это свидетельствовало о прогрессировании атеросклеротического процесса в ранее не оперированном проксимальном сегменте общей сонной артерии. Ввиду нарастания стеноза в общей сонной артерии до гемодинамически значимого пациентам выполнена повторная операция - ангиопластика и стентирование общей сонной артерии.

Повышенный уровень биохимических маркеров (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) сыворотки крови является неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования атеросклеротического процесса и нарастания степени стеноза общей сонной артерии после каротидной реконструкции. Ориентируясь на указанные предикторы прогрессирования атеросклеротического процесса, возможно своевременно изменить терапевтическую стратегию лечения, а при необходимости применить хирургическую коррекцию у данных пациентов.

Актуальность. Одним из главных принципов современной эндоваскулярной хирургии является максимальная селективность вмешательства. При лечении гиперплазии предстательной железы, когда возникает необходимость эндоваскулярной окклюзии rami prostatici, операцией выбора будет селективное исключение из кровотока именно этих периферических ветвей. Однако ряд последних исследований показал, что при наличии хорошо развитых внутритазовых анастомозов у артерий, которые формируются из внутренней подвздошной артерии, может происходить разрушение или ранняя реканализация (в течение 2-3 нед) эндоваскулярных эмболов, предварительно размещенных внутри ветвей этих артерий.

Недостаток информации о расположении внутритазовых анастомотических ветвей запирательной артерии затрудняет разработку хирургических методов лечения.

Цель работы – исследование анатомии коллатералей запирательной артерии в полости таза.

Материал и методы. Исследования выполнены на трупах: 206 мужчин (в возрасте от 22 до 82 лет) и 113 женщин (в возрасте от 32 до 93 лет), умерших в результате случайных причин, не связанных с патологией органов таза. Для достижения цели исследования применялись метод инъекции сосудов, препарирование и статистическая обработка полученных данных.

Результаты и обсуждение. Установлено, что у мужчин из запирательной артерии формировались анастомотические ветви в полости таза в 10,2% случаев справа и в 8,3% случаев слева. У женщин - в 5,3% случаев справа и в 4,4% случаев слева. 2/3 всех выделенных анастомозов у мужчин и женщин располагались в проксимальной трети внутритазовой части запирательной артерии. При этом выявлялись анастомотические ветви a. obturatoria как с париетальными, так и с висцеральными ветвями внутренней подвздошной артерии. Нами выявлено отсутствие статистически значимых различий между размерами средних диаметров запирательной артерии и размерами средних диаметров ее анастомозов у людей обоего пола. Установлено, что крупные артериальные соустья формируются из запирательной артерии у людей обоего пола вне зависимости от величины ее диаметра.

Заключение. Количество внутритазовых анастомозов запирательной артерии у мужчин и женщин уменьшается по направлению от места начала этой артерии к той ее части, которая расположена непосредственно у входа в запирательный канал.

В работе проведено сравнение значений пиковой систолической скорости кровотока при стенозах внутренней сонной артерии различной степени выраженности, полученных посредством триплексного сканирования с величинами, выявленными при мультиспиральной компьютерной томографии. Полученные результаты сравнивались с данными консенсуса общества радиологов (2003). Были выявлены достоверные различия в значениях скоростных показателей при стенозах 50-69 и 70-89%.

В результате выполненного исследования составлена таблица с указанием пиковой систолической скорости кровотока для стенозов внутренней сонной артерии разной степени выраженности.

В разделе "Дискуссия" мы представляем две точки зрения по одному из самых обсуждаемых вопросов современной ангиологии и сосудистой хирургии – патологической извитости сонных артерий. Надеемся, что этот раздел будет полезным и расширит понимание сути противоречий по данному вопросу.

В литературном обзоре представлены данные, свидетельствующие о развитии и прогрессировании патологической извитости внутренней сонной артерии, проанализированы параметры оценки тяжести данной патологии.

Для сбора материалов использовалась платформа PubMed. Критерии включения: давность публикаций не более 5 лет, обзорные статьи или клинические исследования по теме патологической извитости сонных артерий.

Результаты. Продемонстрирована корреляция между патологической извитостью внутренней сонной артерии и артериальной гипертензией, заболеваниями соединительной ткани, индексом массы тела, заболеваниями мелких сосудов головного мозга и риском развития диссекции внутренней сонной артерии. Указано на отсутствие связи атеросклероза и патологической извитости внутренней сонной артерии. Выявлено, что гемодинамическая значимость патологической извитости определяется различными диагностическими методами, при этом однозначных показателей и патогномоничных симптомов нет.

Заключение. Единственным объективным методом определения степени тяжести патологической извитости является индекс извитости. Данный показатель предполагает необходимость дальнейшего изучения. Возможно, что при ранней диагностике и модификации факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию патологической извитости внутренней сонной артерии, будет снижаться вероятность возникновения цереброваскулярных осложнений.

В статье приводятся исторические данные об удлиненных и извитых брахиоцефальных артериях, первых диагностических методах подтверждения извитых сонных артерий, проведен анализ современного подхода в лечении патологической извитости, в частности внутренней сонной артерии. Дана критическая интерпретация термина "патологическая извитость", представлены классификация и причины данного заболевания. Ряд единичных публикаций, выдвигающих достаточно спорные теории механизмов развития патологической извитости, подвергнут сомнению. Перечислены показания к операции по поводу патологической извитости, которые соответствуют Национальным клиническим рекомендациям. Они отражают противоречивость подходов в лечении патологической извитости внутренних сонных артерий. Основной тезис авторов заключается в том, что извитость сонных артерий, несомненно, распространенное явление, тем не менее лишь у очень ограниченного числа пациентов с симптомами сосудистой мозговой недостаточности требует активной хирургической тактики.

В работе представлен ретроспективный анализ лечения 36 больных, у которых течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осложнилось развитием острых артериальных тромбозов (23 пациента) и спонтанных гематом (13 пациентов). Течение инфекции COVID-19 у этих больных расценивалось как среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое.

20 больных с острым тромбозом и 6 – со спонтанными гематомами были оперированы. Выполнялись операции: тромбэктомия из артериальных сегментов нижних конечностей на разных уровнях, эндоваскулярная тромбаспирация, эндопротезирование аорты, ампутация конечности, дренирование гематомы. 3 пациентам с острым тромбозом и 7 пациентам со спонтанными гематомами проводилось только консервативное лечение.

Заключение. Агрессивная хирургическая тактика при остром артериальном тромбозе или спонтанной гематоме на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции сопряжена с высоким, но оправданным риском и шансом на благоприятный исход.

Проблема хирургического лечения острого тромбоза артерий голеностопного сегмента оказалась особенно актуальна в период пандемии COVID-19. Больше внимания стало уделяться эндоваскулярным методикам ввиду их малой травматичности.

В работе представлено клиническое наблюдение успешного выполнения ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации из артерий голени при острой ишемии у больного COVID-19.

Представлено клиническое наблюдение механохимической облитерации гонадной вены у 42-летней пациентки, страдающей проявлениями тазового венозного полнокровия на протяжении 6 лет. При обследовании выявлена первичная форма варикозной болезни таза с расширением левых яичниковой и маточной вен, билатеральных вен гроздевидного сплетения.

В условиях рентгеноперационной в просвет левой яичниковой вены было позиционировано устройство для механохимической облитерации Flebogrif, которое при приведении в рабочее положение с одномоментным введением склерозирующего агента привело к механическому и химическому повреждению венозной стенки. В результате достигнуто прекращение внутрипросветного кровотока. Пациентка осмотрена через 3, 6, 12 и 24 мес после оперативного вмешательства. Редукция венозного рефлюкса сопровождалась нормализацией тазовой флебогемодинамики и регрессированием клинической симптоматики, которые были доказаны клиническими и инструментальными методами исследования.

Представленное наблюдение демонстрирует возможность, эффективность и безопасность проведенной процедуры. Разработанный механохимический способ позволяет улучшить результаты оперативного лечения пациенток с варикозной болезнью таза, так как лишен ряда недостатков, присущих традиционному виду эндоваскулярного лечения, связанного с имплантацией инородного материала в виде эмболизирующих микроспиралей. Для подтверждения данной гипотезы необходимо проведение рандомизированных сравнительных исследований с участием достаточного числа пациентов.

Развитие артериовенозных мальформаций легких достаточно часто (до 25% всех наблюдений) встречается при формировании кавопульмонального анастомоза и выполнении операции Фонтена. Это напрямую можно связать как с перестройкой гемодинамики в печеночном сегменте венозной системы, последующими изменениями функции печени на этом фоне и непоступлением в легочный кровоток печеночных ферментов – антиангиогенных факторов, так и с формированием "непульсирующего" легочного кровотока. Эндоваскулярное лечение в этом случае является малотравматичным и демонстрирует высокую непосредственную эффективность, однако отдаленные результаты недостаточно изучены, а исследуемые группы пациентов крайне малочисленны.

Эмболизация артериовенозной мальформации становится одним из основных вариантов лечения пациентов с данным заболеванием, в особенности при расположении сосудистой аномалии в глубине паренхимы легкого. Представленный метод малоинвазивен, относительно прост в выполнении и сопряжен с хорошими результатами.

Для лечения аневризм почечных артерий применяются рентгенэндоваскулярные методики, открытые и гибридные оперативные вмешательства. Выбор тактики зависит от возможностей лечебного учреждения, сосудистой анатомии, возраста пациента, дальнейшего прогноза заболевания, сопутствующей патологии. Однако встречаются ситуации, являющиеся серьезным вызовом как для эндоваскулярной, так и для открытой реконструктивной хирургии почечных артерий. У отдельных больных нефрэктомия признается единственным способом профилактики жизнеугрожающего кровотечения при разрыве аневризмы.

Цель – продемонстрировать возможности эндоваскулярной хирургии в лечении аневризмы почечной артерии, первично оцененной как неоперабельная.

Материал и методы. Мужчина, 61 год, был доставлен в клинику с явлениями острой кишечной непроходимости. При обследовании обнаружена опухоль толстой кишки, а также аневризма почечной артерии до 34 мм в диаметре с недифференцируемой шейкой и отходящими от полости аневризмы артериями второго порядка. Первым этапом пациенту экстренно была сформирована двуствольная колостома. Вторым – эмболизация аневризмы по оригинальной технологии: после заполнения полости аневризмы спиралями для создания туннелей были установлены и расправлены в заполненную спиралями полость аневризмы коронарные стенты.

Результат. Почка сохранена. Данных об инфаркте почки как в раннем, так и среднесрочном периоде нет.

Заключение. Стент-ассистированная эндоваскулярная эмболизация с сохранением ветвей является эффективным органосохраняющим малоинвазивным методом лечения аневризмы почечной артерии сложной локализации.

Введение. Применение эндоваскулярных методов лечения при стено-окклюзионных поражениях бифуркации аорты и общих подвздошных артерий является предметом дискуссий. "Золотым стандартом" хирургического лечения при синдроме Лериша является аорто-бедренное шунтирование, однако оно сопряжено с риском развития хирургических осложнений до 25%.

Цель – оценить ближайшие и отдаленные результаты проходимости бифуркации аорты и подвздошных артерий после эндоваскулярной реконструкции.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения пациентов, оперированных в период с января 2012 по декабрь 2018 г. методом киссинг-стентирования бифуркации аорты по поводу атеросклеротического поражения TASCII С и D. Оценены показатели в раннем послеоперационном (клинический успех, осложнения, связанные с процедурой, реваскуляризация, госпитальные МАСЕ и MALE) и в долгосрочном периоде (первичная проходимость, вторичная проходимость, выживаемость, сохранение конечности).

Результаты. С более низкой первичной проходимостью зоны реконструкции статистически значимо были связаны такие факторы, как "выход" проксимальных участков стентов выше бифуркации аорты, их диаметр менее 7 мм и наличие тромботических масс в инфраренальном отделе аорты (по данным компьютерной томографии). У возрастных пациентов риск ампутаций после операций оказался достоверно выше.

Заключение. При использовании киссинг-стентирования аорты и подвздошных артерий были получены удовлетворительные результаты как с технической точки зрения в раннем периоде, так и в сохранении поздней проходимости. Однако выявленные предикторы потери первичной проходимости свидетельствуют о необходимости более тщательного планирования этой процедуры.

Введение. Системный характер поражения сосудов при атеросклерозе у 2,4-14% больных приводит к гемодинамически значимому сочетанному поражению коронарного и каротидного бассейнов. Для этих пациентов еще не выработано однозначных рекомендаций по хирургической тактике, и дискуссии о преимуществах разных методик продолжаются.

Цель – оценить результаты симультанного и этапного лечения пациентов с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и ишемической болезни сердца.

Материал и методы. Набор пациентов в исследование формировался ретроспективно по типу "сплошного наблюдения". В период с сентября 2012 по март 2022 г. проведено хирургическое лечение 5340 пациентам с ишемической болезнью сердца. Значимое сочетанное поражение коронарных артерий и брахиоцефальных артерий было диагностировано у 852 (16%). Средний возраст больных составил 65,9±14,2 года (от 38 до 84 лет). Этапное хирургическое лечение (первым этапом проводилась каротидная эндартерэктомия, вторым – аортокоронарное шунтирование) выполнено у 693 (81,3%) пациентов, а симультанное – у 159 (18,7%). Стратификация риска больных по шкале EuroSCORE II составила 2,2±1,2%.

Результаты. Госпитальная летальность между группами этапного и симультанного лечения составила 0,1% (n=1) и 1,3% (n=2) соответственно. У пациентов обеих групп выполнялась преимущественно эверсионная каротидная эндартерэктомия (97,8%). Частота таких осложнений, как послеоперационное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, инфекция послеоперационной раны, острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокрада, между группами не различалась, составив 2% (n=14) и 2,5% (n=4) (p=0,410); 0,7% (n=5) и 1,2% (n=2) (p=0,41); 0,1% (n=1) и 0,6% (n=1) (р=0,339); 0,1% (n=1) и 0,6% (n=1) (p=0,339). В отдаленный период наблюдения (65,1 мес) после симультанных (каротидная эндартерэктомия + коронарное шунтирование) и этапных (каротидная эндартерэктомия с последующим коронарным шунтированием) операций по критериям "выживаемость" – 92,7 и 89,2% (р=0,437), "повторный инфаркт миокарда" – 8,7 и 7,7% (р=0,501), "острое нарушение мозгового кровообращения" – 5,5 и 8,2% (р=0,959) значимых различий не получено.

Заключение. Пациентам с ишемической болезнью сердца и значимым стенозом брахиоцефальных артерий симультанное вмешательство показано при нестабильной стенокардии, а также при поражении ствола левой коронарной артерии. Этапное хирургическое лечение (сначала каротидная эндартерэктомия, затем – аортокоронарное шунтирование) показано стабильным пациентам с ишемической болезнью сердца.

Такой дифференцированный подход позволяет выполнять операции этим больным относительно безопасно и с хорошей эффективностью как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Background. The systemic nature of vascular lesions in atherosclerosis leads in 2.4-14% of patients to hemodynamically significant combined lesions of the coronary and carotid basins. For these patients, recommendations on surgical treatment remain uncertain, with the discussions concerning advantages of various surgical techniques still going on.

Objective. This study was aimed at assessing the results of simultaneous and staged treatment of patients with combined lesions of brachiocephalic arteries and coronary artery disease.

Patients and methods. Patients were recruited into the study retrospectively according to the “continuous observation”. Between September 2012 and March 2022, we performed surgical treatment of a total of 5,340 patients with coronary artery disease. Significant concomitant lesions of coronary arteries and brachiocephalic arteries were diagnosed in 852 (16%) patients. The mean age of patients amounted to 65.9±14.2 years (form 38 to 84 years). Staged surgical treatment (with the first stage consisting in carotid endarterectomy and the second stage being coronary artery bypass grafting) was performed in 693 (81.3%) patients and simultaneous treatment in 159 (18.7%) patients. Risk stratification according to the EuroSCORE II scale amounted to 2.2±1.2%.

Results. In-hospital mortality in the groups of staged and simultaneous treatment amounted to 1 (0.1%) and 2 (1.3%), respectively. Patients of both groups underwent predominantly eversion carotid endarterectomy (97.8%). The frequency of complications such as postoperative bleeding, postoperative wound infection, stroke and acute myocardial infarction did not differ between groups and amounted to: 14 (2%) and 4 (2.5%) (p=0.410); 5 (0.7%) and 2 (1.2%) (p=0.41); 1 (0.1%) and 1 (0.6%) (р=0.339); 1 (0.1%) and 1 (0.6%) (p=0.339), respectively. In the remote follow-up period (65.1 months) after simultaneous (carotid endarterectomy + coronary artery bypass grafting) and staged (carotid endarterectomy followed by CABG) operations, there were no significant differences in long-term survival – 92.7% vs 89.2% (p=0.437), recurrent myocardial infarction – 8.7% vs 7.7% (p=0.51), and acute ischemic stroke – 5.5% vs 8.2% (p=0.959), respectively.

Conclusion. Simultaneous interventions are indicated for patients presenting with coronary artery disease and significant stenosis of brachiocephalic arteries in unstable angina pectoris, as well as in lesion of the left coronary artery trunk. Staged surgical treatment (first carotid endarterectomy then CABG) is indicated for stable patients with coronary artery disease.

Such differentiated approach makes it possible to perform oeprations for these patients relatively safely and with good efficacy in both the immediate and remote postoperative periods.

В настоящее время радикальное удаление забрюшинной саркомы является единственным методом лечения, позволяющим увеличить выживаемость онкологических больных. При операции удаления забрюшинных опухолей нередко приходится расширять объем вмешательства из-за необходимости удаления вовлеченных в онкопроцесс органов и структур, в том числе и магистральных сосудов.

Представленный обзор литературы сформирован на основе базы данных PubMed. При поиске публикаций использовались различные комбинации терминов: "забрюшинная опухоль", "забрюшинная саркома", "резекция сосуда", "резекция вены". В анализ включали статьи за последние 20 лет на основе оригинальных исследований, демонстрирующих результаты хирургического лечения злокачественных забрюшинных опухолей с поражением магистральных сосудов.

Проведен анализ 19 современных исследований, включающих 472 пациента с забрюшинной опухолью и поражением магистральных сосудов. При забрюшинных саркомах протезирование синтетическим протезом признается наиболее распространенным способом сосудистой реконструкции. Расширение объема оперативного вмешательства за счет резекции магистральных сосудов позволяет выполнить микроскопически полное удаление опухоли приблизительно у 60% больных, частота макроскопически неполной резекции достигает 16%. Частота послеоперационных осложнений в среднем составляет 32,4%, а летальности – 2,5%. Отдаленные онкологические результаты достоверно не отличаются у больных с вовлечением магистральных сосудов и без такового. При удалении забрюшинной опухоли с резекцией магистральных сосудов общая 5-летняя выживаемость варьирует от 21 до 66%, а медиана общей выживаемости – от 29 до 120 мес.

Заключение. Современным методом лечения забрюшинных сарком с поражением магистральных сосудов остается радикальное удаление опухоли. Расширение объема операции за счет резекции сосудов имеет приемлемую частоту послеоперационных осложнений и летальности. Несмотря на местно-распространенный процесс и сложность оперативного вмешательства, полное en bloc удаление опухоли позволяет получить сопоставимые показатели безрецидивной и общей выживаемости пациентов с больными без поражения магистральных сосудов.

Для онкологических больных характерно развитие тромбоэмболических осложнений, существенно ухудшающих общий прогноз течения заболевания. Поэтому определение вероятности возникновения и профилактики развития этих осложнений остается важной практической задачей.

В литературном обзоре представлены данные зарубежных и российских авторов о главных факторах риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов. Дана характеристика главных биохимических маркеров происходящих процессов и свойственных для них изменений. Отражена частота встречаемости тромбоэмболических событий в зависимости от вида, локализации, распространенности, степени дифференцировки злокачественных новообразований, наличия или отсутствия у больных сопутствующих заболеваний, а также представлены основные демографические критерии, ассоциированные с возникновением данной патологии. В работе проанализировано воздействие некоторых химиотерапевтических препаратов, применяемых в качестве адъювантной и неоадъювантной терапии, на возникновение тромботических событий. Представлена информация о влиянии лучевых методов лечения на развитие тромбозов и тромбоэмболий у онкологических больных. В обзоре показана связь тромбоэмболических процессов у больных со злокачественными новообразованиями с выполнением хирургических вмешательств и установкой центральных венозных катетеров.

Актуальность. В настоящее время апиксабан, ривароксабан и эдоксабан считаются предпочтительными препаратами для длительной терапии онко-ассоциированных тромбозов в сравнении с низкомолекулярными гепаринами.

Цель обзора – сопоставить эффективность, безопасность и влияние на общую летальность препарата ривароксабан и низкомолекулярных гепаринов у больных с онко-ассоциированными тромбозами.

Методы. Систематический поиск литературы был выполнен по базам данных Medline и Cochrane library по заранее разработанному в соответствии с рекомендациями PRISMA и зарегистрированному протоколу (CRD42022310908). В обзор включались рандомизированные клинические исследования, сравнивающие использование полной лечебной дозы ривароксабана и полной лечебной и/или промежуточной дозы низкомолекулярных гепаринов у пациентов с онко-ассоциированным тромбозом. Основными исходами служили рецидив венозных тромбоэмболических осложнений, большое кровотечение и общая смертность. События из отдельных исследований были трансформированы в число случаев на пациенто-годы и объединены с помощью метаанализа пропорций с использованием модели случайного или фиксированного эффекта в зависимости от выявленной гетерогенности. Окончательные результаты представлены в виде числа случаев на 100 пациенто-лет.

Результаты. Систематический обзор выполнен в марте 2022 г. Было обнаружено 715 публикаций, из которых 16 полнотекстовых статей оценены на соответствие критериям включения. В итоге 2 рандомизированных клинических исследования (SELECT-D и CASTA DIVA), объединяющие данные о 564 пациентах, включены в анализ. Обобщенная частота рецидива венозных тромбоэмболических осложнений на фоне применения ривароксабана и далтепарина составила 10,0 и 19,6 случаев на 100 пациенто-лет соответственно. Обобщенная частота развития больших кровотечений и летального исхода составила 10,0 против 7,3 и 55,8 против 62,0 случаев на 100 пациенто-лет при использовании ривароксабана и далтепарина соответственно. На фоне использования ривароксабана отмечалось достоверное снижение риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (OШ 0,45; 95% ДИ 0,22-0,96; p=0,04; I2=0,0%) при отсутствии различий по риску большого кровотечения (ОШ 1,12; 95% ДИ 0,23-5,53; p=0,136; I2=44,5%) и общей смертности (ОШ 0,77; 95% CI 0,45-1,31; p=0,330; I2=0,0%).

Заключение. Применение ривароксабана в сравнении с низкомолекулярными гепаринами у пациентов с онко-ассоциированным тромбозом приводит к снижению риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений и не влияет на опасность развития большого кровотечения и общую смертность.