АНГИОПЛАСТИКА ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

И. Фурно, К. Дэненс, Г. Малекс, А. Невелстин

Истинная распространенность атеросклеротического стеноза почечной артерии (АСПА) в общей популяции неизвестна. Обычно он встречается у пациентов высокого риска с множественными сосудистыми поражениями и может вызывать гипертензию, прогрессирующую почечную недостаточность и рецидивирующий отек легких. Основная цель лечения пациентов с АСПА – максимальное продление жизни и времени до начала диализа. Медикаментозное лечение и реваскуляризация почечной артерии служат этой цели.

В 1978 г. Gruntzig et al. [1] в качестве альтернативы хирургическому лечению стеноза почечной артерии предложили чрескожную транслюминальную почечную ангиопластику (ЧТПА). Впоследствии во многих работах было продемонстрировано благоприятное воздействие ЧТПА на лечение реноваскулярной гипертензии и восстановление почечной функции [2]. Несмотря на то, что в большом мета-анализе, охватившем 691 больного реваскулярной гипертензией, леченного с применением ЧТПА, было показано, что метод имеет серьезные ограничения; он получил широкое применение при стенозе почечных артерий.

При оценке значения реваскуляризации почечной артерии, в частности ЧТПА, мерой эффективности могут служить три главных критерия: летальность, почечная функция и реноваскулярная гипертензия.

Летальность от сердечно-сосудистых причин среди больных АСПА очень высока. Как показало шведское исследование на 169 пациентах со стенозом почечной артерии >50%, общий риск летального исхода у этих больных в 3,3 раза выше, чем в общей популяции (с выравниванием групп по возрасту), а риск летального исхода от сердечно-сосудистых причин – в 5,7 раза выше [3].

Долговременная выживаемость в группе больных реноваскулярной гипертензией оценивалась проспективно в зависимости от различных методов лечения. Был сделан вывод, что независимо от метода лечения смертность во всех подгруппах была одинаково высокой [3].

АСПА является одной из главных причин развития конечной стадии почечной недостаточности. Критический стеноз почечной артерии был обнаружен с помощью дуплексного ультразвукового исследования у 22% из 45 пациентов до начала заместительной почечной терапии [4]. В большом мета-анализе, включившем 379 больных, подвергшихся ЧТПА и стентированию, у 42% пациентов исходно наблюдалось нарушение почечной функции [5]. Прогрессирование почечной недостаточности у больных АСПА может быть следствием постепенного сужения почечной артерии, прогрессирования поражения почечной паренхимы или их сочетания. Rimmer и Gennari [6] проанализировали 5 сообщений, касающихся серийных ангиограмм 237 больных АСПА. Прогрессирование заболевания, включающее усиление имеющегося стеноза или развитие стеноза контралатеральной почечной артерии, было обнаружено у 49% пациентов в период наблюдения от 6 до 180 месяцев. Окклюзия почечной артерии произошла в 14% случаев. Однако рандомизированные исследованиях показали также отсутствие достоверной разницы в почечной функции у пациентов перед и в ранний период после хирургического вмешательства, после ЧТПА со стентированием или без стентирования, или получивших только медикаментозную терапию [7-10]. При всех видах вмешательства, включая не только лекарственную терапию, прогрессирование почечного заболевания, оцениваемое по уровню креатинина в плазме, было минимальным или отсутствовало. По данным мета-анализа, охватившем 10 работ по стентированию почечных артерий, улучшение почечной функции наблюдалось у 26% больных, стабилизация – у 48% и ухудшение – у 26% пациентов, имевших исходно нарушения функции почек [5]. Это подтверждает мнение о том, что реваскуляризция может предотвратить развитие болезни, но может и усилить прогрессирование ее за счет почечного инфаркта и холестериновой эмболии.

Как уже было отмечено, реваскуляризация почечной артерии оказывает ограниченный эффект на реноваскулярную гипертензию. В рандомизированных исследованиях была зарегистрирована лишь минимальная разница в артериальном давлении у пациентов, перенесших ЧТПА и прошедших курс лекарственной терапии [7-9]. Только небольшая часть пациентов после ЧТПА могла прекратить прием медикаментов. Тем не менее, потребность в антигипертензивных препаратах, необходимых для контроля давления, у больных после ЧТПА снизилась. В этом состоит существенное преимущество ЧТПА перед консервативным лечением пациентов с резистентной гипертензией.

Доказательства эффективности реваскуляризации почечных артерий не являются абсолютно убедительными. Тем не менее, при выборе метода реваскуляризации альтернативами будут ЧТПА со стентированием или без использования стента и хирургическая реконструкция. В настоящее время предпочтение отдается ЧТПА, поскольку в рандомизированном исследовании на пациентах с атеросклеротическим стенозом устья почечных артерий было показано, что этот метод в сочетании с последующим тщательным наблюдением и агрессивными повторными вмешательствами проще, чем хирургическое вмешательство, но столь же эффективен [10]. Оперативное сосудистое шунтирование при АСПА предназначено для пациентов с неудавшимися ЧТПА и стентированием для страдающих гипертензией, которым необходима инфраренальная аорто-подвздошная реконструкция. Однако пока нет строгих доказательств оправданности профилактической реконструкции почечной артерии у пациентов с АСПА и поражением аорто-подвздошного сегмента без гипертензии или почечной недостаточности [11].

ЧТПА нельзя считать безвредной процедурой: частота летальных исходов при ней составляет 1-2%. Осложнения возникают довольно часто; некоторые из них имеют серьезное клиническое значение: холестериновая эмболия, диссекция, псевдоаневризма, неправильное расположение ренального стента и др. В работе Beek et al. ЧТПА и стентирование 61 артерии у 50 пациентов сопровождались развитием осложнений в 15% случаев [12].

Проблемы, связанные только с ЧТПА, включают упругое растяжение сосуда, вызывающее недостаточность в раннем и рестеноз в позднем периодах после вмешательства. Установка стента после ЧТПА предотвращает растяжение артерии, но не устраняет полностью вероятность рестеноза [13]. Частота возникновения последнего колеблется от 10% до 39%.

В заключение можно сказать, что целью лечения АСПА является увеличение продолжительности жизни больного и времени до начала диализа. Однако на сегодняшний день убедительных доказательств того, что этой цели можно достичь инвазивным вмешательством, нет. В рандомизированных исследованиях показано, что влияние ЧТПА на гипертензию минимально, а на функцию почек неясно. Кроме того, ЧТПА может привести к осложнениям и летальному исходу, при этом риск рестеноза сохраняется на уровне 20%. Поэтому пациентов с АСПА не имеющих симптомов заболевания, с нормальными или почти нормальными артериальным давлением и почечной функцией, не следует подвергать риску, связанному с ЧТПА [3]. Необходимо проведение дополнительных рандомизированных исследований по сравнению этого метода с современной лекарственной терапией, чтобы выработать обоснованные показания к реваскуляризации почечной артерии. Имеющиеся в настоящее время работы не могут однозначно отдать предпочтение реваскуляризации или консервативному лечению из-за отсутствия достаточной статистической базы и довольно короткого периода наблюдений за больными [14].

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ангиопластика почечной артерии, стеноз почечных артерий.

Стр. 75

« Назад

Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS)