Итоги XXXV Международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов
4 июля
21-23 июня 2019 года в Санкт-Петербурге состоялась юбилейная XXXV Международная конференция Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ) «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию». Врачи из разных городов и стран собрались в Северной столице нашего государства, чтобы поделиться клиническим опытом, обсудить актуальные темы и наметить перспективы для дальнейшего развития.
По просьбе Президента РОАиСХ академика А.В. Покровского, решением конференции он был освобожден от должности Президента, которую занимал с момента основания Общества. Учитывая заслуги Анатолия Владимировича как организатора Общества, бессменного руководителя, огромный вклад в развитие ангиологии и сосудистой хирургии в нашей стране и в мире, участники конференции единогласно приняли решение об утверждении академика А.В. Покровского Почетным Президентом Общества. Президентом Общества единогласно избран академик Р.С. Акчурин.
Традиционно на открытии конференции академик А.В. Покровский представил отчет о состоянии сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 г., базирующийся на данных 153 клиник нашей страны. Согласно статистике за последние пять лет на 8,4% увеличился рост оперативных вмешательств на сосудистой системе, в том числе возросла доля эндоваскулярных пособий. Соотношение открытых операций к эндоваскулярным составило 2,8:1.
Важной частью научной программы мероприятия явилось представление С.В. Сапелкиным Национальных рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей, работа над новой редакцией которых проводилась в 2017-2018 гг. Основные положения документа затрагивают вопросы терминологии, современных рекомендаций по коррекции факторов, дозированных физических нагрузок, оптимальной антитромботической терапии, возможностей медикаментозного лечения при заболеваниях периферических артерий, также озвучены важные позиции в хирургической стратегии. Акцентировано внимание на том, что данный документ не является руководством к экспертному заключению, но может быть использован для заимствования клинических алгоритмов при комплексном лечении пациентов. Подчеркнуто, что необходима разработка варианта Рекомендаций, удовлетворяющих требованиям и формулярам Минздрава России.
Значимым событием конференции стал первый в истории наших Обществ совместный симпозиум РОАиСХ и Европейского Общества сосудистых хирургов (ESVS). В ходе симпозиума были освещены вопросы открытого и эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов различной локализации.
Генеральный секретарь ESVS, профессор Sebastian Debus рассказал о деятельности Общества и перспективах дальнейшего развития. Данное Общество включает в себя различные научные комитеты – Academy, Basic Science, European Vascular Surgeons in Training и другие. Основные образовательные проекты для новых членов и стажеров содержат четыре важнейших критерия, на которых базируется образование сосудистого хирурга, – диагностика, консервативное лечение, открытая и эндоваскулярная хирургия. Важной частью является разработка рекомендаций. Руководителем комитета по написанию Европейских рекомендаций является профессор Gert Jan de Bоrst. В журнале European Journal of Vascular and Endovascular Surgery были опубликованы первые глобальные рекомендации по ведению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. На ежегодном съезде в Гамбурге в конце сентября будет проведена сессия, посвященная новым рекомендациям по лечению острой ишемии конечностей. Дальнейшие планы деятельности ESVS достаточно масштабные – мастер-классы в Хельсинки и Гамбурге (с онлайн-трансляциями), создание интерактивного журнала, а также разработка виртуального учебника. Профессор S. Debus подчеркнул: «Одна из основных целей – это не ограничиваться странами Европы. Мы намерены расширяться и хотим стать Международным Обществом, возможно, с преимущественным участием врачей из Европы. Таким образом, Россия является важной и растущей частью нашего Общества».
Консул от России в ESVS А.В. Светликов акцентировал внимание на перспективах развития тесного взаимодействия между РОАиСХ и ESVS. Напомним, что в 2000 году академик А.В. Покровский избирался президентом ESVS. Это стало важной вехой взаимодействия наших Обществ, когда данный пост занял ученый из России. Такое сотрудничество является крайне важным, ведь ESVS имеет большое количество научных программ, поэтому быть членом данного Общества, как отметил Алексей Владимирович, не только почетно, но и важно с профессиональной точки зрения. Отметим, что ESVS выступило с инициативой к нашему Обществу оформить коллективное членство. Вице-президент РОАиСХ А.А. Фокин подчеркнул: «Более простых условий для вступления в ESVS просто быть не может. И не вступая, мы много чего теряем». Хорошим примером может считаться Клиническая больница №122 им. Л. Г. Соколова (г. Санкт-Петербург), где отделение сосудистой хирургии полным составов вступило в Общество: «Если бы все отделения поддержали эту инициативу, мы бы стали самой крупной и, как следствие, самой значимой группой сосудистых хирургов в Европе», – замечает А.В. Светликов.
Тесное взаимодействие РОАиСХ с ESVS, по мнению А.В. Светликова, будет способствовать профессиональному развитию, что положительно скажется на качестве хирургической помощи. Проведение совместных исследований и сопоставление клинического опыта позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Таким образом, наши специалисты смогут внести существенный вклад в мировую сосудистую хирургию.
Впервые проблеме острого аортального синдрома (ОАС) было отведено отдельное секционное заседание. Данный синдром может «маскироваться» под другие заболевания. Кроме того, ОАС ассоциирован с высоким уровнем летальных исходов, что позволяет говорить о необходимости более углубленного изучения данной темы. В ходе ключевой лекции «Опыт организации хирургического лечения острого аортального синдрома в Санкт-Петербурге» была представлена информация о количестве таких больных, диагностике, особенностях организации хирургического лечения ОАС и др. Особое внимание уделено научно-практическим конференциям, которые в рамках исследовательской программы условно объединены в «Школу острого аортального синдрома». Подчеркнуто, что только комплексный подход к диагностике и лечению, преемственность на разных этапах оказания медицинской помощи, качественное оперативное лечение способствуют сохранению жизни пациентов. Для диагностики и лечения данного синдрома нужна четко выверенная стратегия. Nazerian P. et al. в журнале European Heart Journal опубликовали статью, посвященную трансторакальной фокусированной ЭхоКГ в диагностическом алгоритме при подозрении на ОАС. В представленных докладах (К.А. Бирюков, Д.Г. Брешенков и др.) были продемонстрированы возможности хирургического лечения ОАС. Однако актуальность дальнейших исследований не вызывает сомнений.
Также впервые в рамках конференции нашего Общества отдельное секционное заседание было посвящено проблеме онкоангиохирургии, где обсуждались вопросы мультидисциплинарного подхода в лечении злокачественных новообразований. Актуальность проблемы определяется увеличением числа пациентов, несвоевременной диагностикой, сложностью лечения, а также высокой частотой рецидивов. Значительным достижением стало создание в 1998 г. А.А. Фокиным единственного в Российской Федерации центра онкоангиохирургии. По данной теме в Челябинске были проведены конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (2002 г.) и «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний» (2006 г.). На секции «Сосудистая хирургия и онкология: вопросы междисциплинарного подхода» профессор А.А. Фокин выступил с лекцией «Ангиохирургия в онкологии», в которой были разобраны случаи окклюзирующих поражений аорты и артерий, ассоциированные со злокачественными новообразованиями, первичные опухоли сосудов, постлучевые артериопатии, профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений, которые имеют тесную связь со злокачественными заболеваниями, а также ряд других важных вопросов. Лечение онкологических больных с заболеваниями сосудов связано с определенными сложностями – наличием ракового токсикоза и дегидратации, гиперкоагуляцией крови и склонностью к тромбозам, миелосупрессией, иммунологическим дефицитом, снижением репаративных возможностей тканей, перенесенной лучевой и/или лекарственной терапией. Докладчик акцентировал внимание на статье, опубликованной в журнале European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, где представлено наблюдение внутрисосудистой ангиосаркомы.
А.А. Фокиным подчеркнуто, что установление опухолевого поражения сосудов является решающим в определении операбельности и способа лечения онкологического больного. Кроме того, важно помнить, что наличие злокачественной патологии увеличивает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Интересная статья по данному вопросу опубликована в журнале Postgraduate Medical Journal.
Еще одной серьезной проблемой современной онкоангиохирургии являются каротидные хемодектомы. Согласно статистическим данным в 5-20% случаев хемодектомы такие опухоли подвержены малигнизации. А.В. Светликов представил наиболее эффективные варианты лечения гигантских хемодектом. Обращено внимание, что выбор варианта оперативного вмешательства зависит от размера и расположения опухоли, вовлечения в процесс сонных артерий, а также возможности совместной работы как с нейрохирургами, так и с челюстно-лицевыми хирургами. Докладчиком была поэтапно продемонстрирована техника выполнения трансмандибулярного околоязычного ретрофарингеального доступа.
По сложившейся традиции проведен совместный симпозиум РОАиСХ и Ассоциации флебологов России, темой которого стал тромбофлебит поверхностных вен конечностей. Рекомендации по диагностике и лечению данного заболевания были опубликованы в журнале «Флебология». С.В. Сапелкин осветил состояние данной проблемы на современном этапе, обратив внимание на эпидемиологию, классификацию и различные клинические варианты этого патологического процесса. Подчеркнуто, что в каждом случае спонтанного тромбоза неварикозных поверхностных вен или рецидивного варикотромбофлебита следует проводить тщательную оценку факторов риска, в особенности онкологических заболеваний и тромбофилии. Достаточно объемное исследование представлено в Cochrane Database of Systematic Reviews. Однако этот регистр не дает возможности ответить на все вопросы, поэтому актуальность проведения качественных исследований в этом направлении сохраняется.
Под председательством Е.В. Шайдакова, Р.Е. Калинина, В.Н. Золкина проходила секция «Венозные тромбоэмболические осложнения». В настоящее время данная проблема сопровождается высоким уровнем смертности. Согласно данным Cohen A.T. et al. венозные тромбоэмболические осложнения ежегодно являются причиной примерно 500 тыс. летальных исходов в Европе. По результатам российской части международного регистра ENDORSE факторы риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выявлены у 52% хирургических и у 40% терапевтических больных, госпитализированных в стационары соответствующего профиля.
Изменения показаний имплантации кава-фильтра в течение последних 18 лет были рассмотрены И.А. Сучковым. Критериями для установки кава-фильтра являются невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии или ее неэффективность, на фоне чего происходит как нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба, так и распространенный эмболоопасный тромбоз, рецидивирующая ТЭЛА с развитием высокой легочной гипертензии (>50 мм рт. ст.). Опыт клинической базы кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского государственного медицинского университета, базирующийся на данных 554 пациентов, показывает, что локализацией флотирующей части тромба чаще всего служили общая бедренная вена (31,2%), наружная подвздошная вена (26,4%) и общая подвздошная вена (15,2%). Со временем консервативная терапия при данном заболевании изменялась. Так, с 2000 по 2010 г. для антикоагулянтной терапии применялся гепарин (70,3%), с 2011 до 2015 г. в терапии возрастала доля низкомолекулярных гепаринов, которые с 2017 года стали назначаться всем пациентам. Докладчик резюмировал, что внедрение клинических рекомендаций по венозным тромбоэмболическим осложнениям в 2010 г. и их обновление в 2015 г. способствовало уточнению показаний к имплантации кава-фильтров. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, применение эффективных тромболитиков, современных низкомолекулярных гепаринов и новых оральных антикоагулянтов привели к уменьшению количества имплантаций кава-фильтров.
На конференции активно обсуждалась проблема хирургического лечения заболеваний артериальной системы нижних конечностей. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) является распространенным заболеванием, количество таких пациентов в России составляет
Проведение повторных вмешательств (вследствие осложнений или с целью улучшения результатов лечения) является достаточно серьезной проблемой для всего медицинского сообщества. Как можно улучшить результаты хирургического лечения без проведения повторных вмешательств? На этот вопрос постарался ответить С.В. Сапелкин, акцентировав внимание на том, что перед выполнением реваскуляризации необходимо учитывать ряд важных факторов – показания/противопоказания (тщательный анализ путей притока и оттока), устранение/минимизация действия факторов риска. Техника самого вмешательства должна быть максимально прецизионной, а в послеоперационном периоде важное значение имеет тщательное динамическое наблюдение за пациентами, УЗ-контроль за анастомозами, медикаментозное лечение. Новые возможности в этом сегменте дают результаты исследования COMPASS, где преимущества показала новая комбинация антикоагулянта ривароксабан и стандартного антиагреганта (ацетилсалициловая кислота). Это позволило значимо снизить риск возникновения как сердечно-сосудистых осложнений, так и нежелательных явлений с оперированной стороны. Разумное сочетание возможностей артериальной хирургии и современной консервативной терапии на основе доказательной медицины, как подчеркнул С.В. Сапелкин, является залогом успеха даже в самых сложных ситуациях.
Гибридные технологии при лечении различных заболеваний сосудистой системы постоянно обсуждаются в научной среде. Результаты первого такого вмешательства, проведенного M.J. Palayew, были опубликованы в Canadian Medical Association Journal. В рамках прошедшей конференции отдельные заседания были посвящены гибридным методикам выполнения хирургических вмешательств на аорте и магистральных артериях. Участники мероприятия поделились опытом и результатами гибридного лечения (А.В. Светликов, А.Е. Зотиков, Д.Г. Брешенков, А.М. Чернявский, Т.Э. Имаев, П.Б. Бондаренко и др.). Представленные клинические наблюдения еще раз подтвердили, что в современных условиях сосудистый хирург должен уметь проводить как открытые операции, так и эндоваскулярные вмешательства. Грамотное объединение преимуществ данных методик позволит улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.
В рамках конференции состоялся круглый стол «Возможности реконструктивной хирургии в лечении посттромботической болезни». Модераторами выступили И.М. Игнатьев, Г.А. Попель, Ю.М. Стойко, С.В. Сапелкин. Профессор И.М. Игнатьев сообщил о возможностях и перспективах реконструктивной хирургии глубоких вен. Несмотря на определенные достижения в лечении обструктивных поражений магистральных вен, актуальным вопросом продолжает оставаться своевременная диагностика. Часто роль глубоких вен в генезе посттромботической болезни не оценивают в должной мере, назначая консервативное лечение, которое не всегда является эффективным. Главная диагностическая ошибка в современной флебологии заключается в том, что акцентируется внимание только на поверхностных и перфорантных венах, поэтому лечение фокусируется на определенном секторе венозной системы, что негативно сказывается на результате. В докладе были рассмотрены проблемы определения показаний для проведения эндовенозной интервенции, последовательность реконструкций при обструкции и рефлюксе и ряд других важных вопросов. На эту тему интересные статьи опубликованы И.М. Игнатьевым в Vascular and Endovascular Surgery и International Angiology.
Огромный клинический опыт позволил И.М. Игнатьеву представить уникальные результаты, обозначить перспективные направления для дальнейших исследований, которые будут способствовать улучшению результатов лечения этой сложной категории больных. Резюмировано, что в настоящее время необходимы рандомизированные исследования и четко разработанные международные рекомендации, позволяющие найти «универсальный язык» в стратегии лечения обструкций глубоких вен, что сделает возможным сравнение результатов лечения пациентов в различных центрах.
И.А. Сучков представил доклад, посвященный коррекции клапанной недостаточности бедренной вены при глубоком венозном рефлюксе у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. При данном явлении показана операция дозированного сужения бедренной вены в Жоберовой ямке. Объективными критериями для проведения вмешательства служат как хронические заболевания вен (С5-С6 по СЕАР), так и наличие патологического глубокого вертикального венозного рефлюкса (ниже щели коленного сустава), выраженный ретроградный сброс по глубоким венам. Ближайшие результаты лечения (С6 по СЕАР) более 100 пациентов показали заживление язв до выписки, которые составили 76%, а в течение 2-х месяцев – 92%. Данная операция была предложена П.Г. Швальбом в 1972 г. На основании данных экспериментальной модели мышечно-венозной помпы было доказано, что сужение просвета бесклапанной вены на 2/3 (≈60%) значительно препятствует ретроградному сбросу, но согласно закону Бернулли сохраняет объемную скорость кровотока.
По традиции, начиная с 2002 года, на ежегодных конференциях нашего Общества проводится конкурс молодых ученых. Председателями конкурса выступили Д.Ф. Белоярцев и А.Е. Зотиков. Результаты представлены на сайте.
Научная программа конференции как всегда была обширной и затронула практически все основные вопросы сосудистой хирургии и флебологии, поэтому мы представляем краткий обзор основных секций прошедшего мероприятия. Подводя итог, следует отметить, что сосудистая хирургия активно развивается и наша общая задача, как подчеркнул академик А.В. Покровский, заключается в совместном продвижении сосудистой хирургии и оказании своевременной помощи больным.
Автор выражает признательность И.М. Игнатьеву, С.В. Сапелкину, А.В. Светликову, И.А. Сучкову, А.А. Фокину за оказанное содействие. Отдельная благодарность Д.Ф. Белоярцеву за научное редактирование данной статьи.
Мария Игнатенко,
редактор журнала «Ангиология
и сосудистая хирургия»
