НЕБОЛЬШИЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Дж.Р. Пистолезе, А. Ипполини, Л. Ди Джулио, Дж. Де Виро, Дж. Вентуризо

Отделение сосудистой хирургии Университета Тор Вергата,
Рим, Италия

Необходимость хирургической коррекции аневризм брюшной аорты (АБА), превышающих 5 см в диаметре, признается всеми специалистами. Однако остаются противоречия в показаниях к оперативному лечению аневризм, не превышающих 4–5 см.

Размер аневризмы не может быть абсолютным критерием; показания к операции должны учитывать некоторые анатомические признаки. Самым надежным методом, по-видимому, можно считать соотношение между максимальным диаметром и калибром супраренальной интактной аорты. Этот параметр достовернее всего связан с внезапным увеличением размеров, характерным для некоторых аневризм и приводящим к неминуемому разрыву [1, 2]. Другой критерий представляет собой сравнение между диаметром тела позвонка L3 и аорты [3, 4]. Пол пациента и индекс массы тела также должны приниматься во внимание при оценке клинического значения расширения аорты. Возможность разрыв небольших аневризм показал Darling et al. [5] в исследовании, проведенном на 24 тыс. аутопсий, в котором выявлен разрыв около 10% аневризм размером менее 4 см и 23,4% аневризм размером 4–5 см. Различия в летальности при аневризмах размером в 4–5 см и в 5–7 см были недостоверными. При оценке данных этой работы следует иметь в виду, что на ее результаты могли повлиять некоторые методологические ограничения: выборка, географически неидентифицированная, состояла из больных, внезапно скончавшихся от коронарных причин или разрыва АБА, а измерения проведены в нефизиологических условиях.

Мы зарегистрировали 129 разрывов аневризм среди 1050 пациентов с АБА, прооперированных с января 1992 г. по январь 2001 г., в том числе 18 разрывов АБА (13,9%) диаметром менее 5 см. Наш показатель несколько ниже, чем в работе Darling et al. [5], но близок к 10%-ной частоте разрывов небольших аневризм в работе Nicholls et al. [6], выполненной на 161 пациенте скорой помощи, а также к 14%, полученным группой ученых университета Буффало в Нью-Йорке [3]. Последние авторы попытались определить прогностические факторы разрыва аневризм, в первую очередь менее 5 см в диаметре. Конечно, частота разрывов этой категории аневризм не очень высока, но пренебрегать ею ни в коем случае нельзя.

В своем актуарном анализе Cronenwett et al. [7] сообщили о независимых прогностических факторах разрыва аневризм, таких как величины диастолического давления, начальный дорзовентральный диаметр аневризматического мешка и наличие хронических обструктивных заболеваний легких. По данным Nicholls et al. [6], пациенты с небольшими АБА и хроническими обструктивными заболеваниями легких имели статистически достоверно больший риск разрыва аневризмы. В одном из последних исследований, посвященном метаболизму аневризматической аортальной стенки, Lindholt et al. [8] показали, что уровень в сыворотке пептидов эластина и N-терминального проколлагена III типа в сочетании с аневризмой <5 см может быть достоверным предиктором увеличения размеров аневризмы свыше 5 см в течение 5 лет. Однако авторы подчеркивают, что для выработки клинических рекомендаций нужна проверка полученных результатов на выборках большей численности. Поскольку исходы хирургической коррекции разрывов АБА гораздо хуже, чем при плановых резекциях АБА, особенно важно выявить аневризмы с высоким риском разрыва, даже при их небольшом размере. Общая летальность при разрыве АБА, включая догоспитальную, предоперационную и операционную летальность, варьирует от 78% до 90% [6, 9]. О сходной оценке, с несколько меньшим уровнем общей летальности, сообщили группа из клиники Мейо и совсем недавно – Ascher et al. [10]. По нашим данным, общая летальность при разрыве АБА составляет 35,6%. Операционная летальность, согласно другим литературным данным [6, 11–13], достигает 15,7% среди гемодинамически стабильных пациентов и 48,7% – среди пациентов, находящихся в шоке. На сегодняшний день методами лечения небольших АБА являются выжидательная тактика, открытая операция и эндоваскулярное лечение [14]. Пока неясно, какая из этих альтернатив наилучшая.

В исследовании, посвященном небольшим аневризмам [15] сообщается, что при средней длительности наблюдения в 4,6 года и частоте разрывов в 1% отмечено отсутствие преимущества хирургического лечения АБА размером меньше 5,5 см. Эти данные подкрепляются предварительными выводами исследования ADAM. Однако некоторые специалисты критикуют результаты обоих исследований и их интерпретацию.

Cronenwett и Johnston [16], анализируя U.K.Small Aneurysm Trial, подчеркивают, что некоторые методологические элементы этих работ неприемлемы для современной клинической практики крупных сосудистых клиник. Частота 6-летней выживаемости в 64%, одинаковая в обеих группах, происходила (исчислялась) из операционной летальности в 5,8% – значительно большей, чем таковая на сегодня в современных специализированных центрах. Это существенно занижает преимущества хирургического лечения. Быстрый рост аневризмы, диаметр, превышающий 5,5 см, болезненность аневризмы привели в конце исследования к необходимости хирургической коррекции у 61% пациентов, которые сначала были рандомизированно отнесены к группе ультразвукового наблюдения. В группе наблюдения 20% пациентов были прооперированы из-за болезненности аневризмы, имеющей субъективную оценку, что может привести к необъективности хирурга в отношении отдельных пациентов. Причина смерти была подтверждена аутопсией только в 29% летальных исходов из-за того, что разрыв АБА может имитировать кардиологическую смерть и остаться пропущенным. В английском исследовании согласие больных на последующее наблюдение приближалась к 100%, что трудно достижимо в обычной практике. Наконец, эндоваскулярная коррекция не рассматривалась вообще среди стратегий лечения, несмотря на 2%-ный уровень операционной летальности при этом вмешательстве.

Valentine et al. [17] наблюдали 101 пациента с небольшими АБА в среднем в течение 34 месяцев. Из них 32% выбыли из наблюдения, 50% были прооперированы в течение 5 лет. Кроме того, в период двухлетнего наблюдения для 23% больных хирургическая коррекция стала невозможной из-за повышения операционного риска.

Schermerhorn et al. [18], анализируя результаты английского исследования, посвященного небольшим аневризмам, обнаружили, что лучшая выживаемость была в группе оперированных пациентов по сравнению с группой наблюдения, что раннее хирургическое вмешательство имело относительно большую стоимость. Однако их оценка не смогла определить золотой стандарт лечения небольших аневризм, поскольку ясно, что в эту оценку необходимо включить и другие факторы.

Есть несколько факторов, которые необходимо учитывать при лечении небольших АБА. В основном они сводятся к симптомам, морфологии аневризматического мешка, операционному риску и ожидаемой продолжительности жизни. При выборе процедуры могут рассматриваться и такие менее важные аспекты, как согласие пациента на длительное наблюдение, предпочтения пациента, расстояние от больницы до дома больного и другие факторы. По нашему мнению, наибольшую важность имеют патоморфологические особенности аневризматического мешка, которые могут привести к разрыву даже при небольшом размере АБА.

По общему мнению, агрессивное лечение небольших АБА (меньше 5-см) показано, когда:

наблюдается быстрый рост аневризматического мешка,
тонкая сосудистая стенка не противодействует радиально направленному давлению,
эксцентрический или извилистый тромб увеличивает напряжение сосудистой стенки,
изменение формы мешка указывает на критическое растяжение стенки аорты,
имеются раковины – локальные дефекты со структурными изменениями стенки,
выявлена дистальная эмболия, в особенности в сочетании с аневризмой подвздошной артерии [19].

В наших наблюдениях [20], охватывающих 190 АБА размером меньше 5 см (18,1%), показаниями к хирургическому лечению были:

эксцентрический тромбоз или изменяющаяся форма аневризмы у 111 пациентов (58,4%),
сочетание с аневризмой подвздошной артерии у 43 больных (22,6%),
истончение стенки АБА у 24 пациентов (12,6%),
наличие раковин АБА у 19 (10%),
разрыв аневризмы у 18 (9,5%),
дистальная эмболизация у 3 пациентов (1,6%).

Вслед за Veldenz et al. [19], хотели бы подчеркнуть, что важно анализировать возможную деформацию левой задней или латеральной стенок аневризматического мешка. Проведенный научной группой университета Буффало [3] анализ 135 небольших АБА продемонстрировал, что состояние стенки является главным фактором предсказания разрыва аневризмы. При оценке возможности оперативного вмешательства следует учитывать также увеличение риска операции с возрастом из-за более длительного воздействия факторов риска. В нашем отделении общая летальность в группе из 921 (87,7%) планового хирургического больного составила 2,6%. Для пациентов без факторов риска летальность составила 1,5%, при наличии одного фактора риска – 4,2%, двух факторов риска – 14,7%, трех факторов риска – 18,7%. В возрастной группе моложе 75 лет летальность равнялась 2,2%, в группе старше 75 лет – 3,6%. При плановой резекции небольших АБА общая летальность составила примерно 2,1% (0,9% при отсутствии факторов риска, 3,8% при наличии двух факторах риска).

Летальность среди больных в возрасте до 75 лет составляет 1,4%, а в группе старше 75 лет – 2,1%. Согласно мнению Valentine et al. [17] и Gloviczki [4] эти данные свидетельствуют о значительном увеличении операционного риска при отсрочке хирургии, которая приводит к усилению воздействия факторов риска с неблагоприятными исходами.

Накопленный медицинским учреждением опыт, следовательно, с ним ближайшие и отдаленные результаты во многом определяют выбор лечения. Следует заметить, что богатый опыт и технические навыки позволяют сосудистым хирургам специализированных подразделений сосудистой хирургии успешно оперировать больных даже самого высокого риска. В настоящее время в крупных центрах сосудистой хирургии при постоянно проводимых вмешательствах операционная летальность составляет 3%.

Kantonen et al. [21] указывают на достоверную взаимосвязь между объемом плановых операций и операционной летальностью, подчеркивая, что хирург должен постоянно практиковаться, чтобы достичь удовлетворительных результатов.

Тактика выжидания и наблюдения, которую практикуют некоторые центры с небольшим объемом операций (как, например, в английском исследовании U.K.Small Aneurysmrial, где общая операционная летальность составляла 5,8%), в настоящее время не может быть принята безоговорочно.

Ожидаемая продолжительность жизни – еще один фактор, который необходимо учитывать: выполнение хирургической коррекции АБА оправдано, когда прогнозируемая продолжительность жизни превышает возможный срок наступления разрыва АБА. Данные канадского исследования, посвященного аневризмам [4], показали, что некоторые характеристики пациентов могут служить предикторами малой продолжительности жизни. Наиболее важными среди них являются: ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда, высокий уровень креатинина в сыворотке и преклонный возраст. Среди пациентов без изменений ЭКГ 5-летняя выживаемость составляет 72% по сравнению с 54% у больных, перенесших инфаркт миокарда. Если содержание креатинина в сыворотке сохраняется ниже 1,5 мг/дл, 5-летняя выживаемость составляет 72% против 40%, когда оно превышает 1,5 мг/дл. Пятилетняя выживаемость пациентов моложе 65 лет составляет 82% против 55% для пациентов старше 75 лет.

Как и другие авторы [4, 16, 18], мы считаем, что нельзя пренебрегать выбором пациента. Очень часто сознание того, что у пациента имеется аневризма брюшной аорты, пусть и небольшого размера, может повлиять на его психологию и поведение. Больной просит прооперировать его, не желая мириться с постоянным риском возможных осложнений во время наблюдения. Семейная предрасположенность также упоминается в числе факторов, которые должны учитываться. Имеются когорты больных, среди которых наблюдается высокая частота разрыва АБА. Было показано, что распространенность разрывов АБА среди прямых родственников старше 55 лет составляет 8,2% [10].

Кроме того, мы должны анализировать субъективные и объективные факторы, связанные со стилем жизни больного, удаленностью его жилья от хирургического центра. Подвижный образ жизни, стрессы, несомненно, создают благоприятную ситуацию для разрыва АБА и должны рассматриваться наряду с предпочтениями больного.

Наконец, хотя далеко не в последнюю очередь, следует рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения, которое при правильных анатомических показаниях в силу его малой инвазивности может быть избрано также для пациентов высокого риска или преклонного возраста.

Делая такой выбор, мы должны учитывать, что летальность при эндоваскулярной коррекции ниже 2%, и что позднее выполнить ее будет невозможно, поскольку при диаметре аневризмы в 6-7 см или >7 эндоваскулярное вмешательство возможно лишь в 28,7% и 13,9% случаев соответственно.

Таким образом, диаметр аневризматического мешка не является единственным фактором, который следует учитывать при выборе тактики лечения.

Другие важные факторы включают патоморфологические особенности самой аневризмы, ожидаемую продолжительность жизни больного, показатель общей летальности в хирургическом центре, а также предпочтения пациента.

В пользу раннего лечения небольших АБА могут говорить негативная психологическая реакция больного при продолжительном УЗ наблюдении, семейная предрасположенность, удаленность места жительства больного от хирургического центра, где проводится наблюдение. Кроме того, длительное наблюдение не исключает вероятность разрыва АБА; увеличивается операционный риск, уменьшается возможность выполнения эндоскопической коррекции аневризмы.

Хирургическое лечение безусловно показано у больных с АБА, если существует риск ее разрыва, пациент находится в удовлетворительном клиническом состоянии, а общая операционная летальность в хирургическом центре низкая.

Стр. 78

« Назад

Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS)

Обложка журнала Ангиология и сосудистая хирургия