СОВРЕМЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Е.Б. Куперберг

Огромную роль в определении показаний к хирургическому лечению стеноза сонных артерий имеет точное определение механизма развития инсульта или транзиторной ишемической атаки. Можно считать доказанным, что среди них наибольшее значение имеет гемодинамический механизм развития острой церебральной недостаточности и артерио-артериальной эмболии. Стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) в устье является наиболее частой локализацией атеросклеротической бляшки, составляя более 65% от всех поражений брахиоцефальных артерий. Вопрос о гемодинамической значимости стеноза ВСА до настоящего времени подвергается сомнению. На фоне более универсального и имеющего солидные клинические и экспериментальные подтверждения эмболического механизма развития инсульта гемодинамическая теория воспринимается с осторожностью и даже с определенным скептицизмом. Однако исследования последних лет убедительно доказывают возможность гемодинамических нарушений не только при окклюзии сонных артерий (в этом случае гемодинамическая теория имеет более прочные позиции), но и при выраженном стенозе.

Гемодинамически значимый стеноз приводит к снижению перфузионного давления в сонной артерии дистальнее поражения и как следствие к снижению перфузии в ветвях ВСА – средней и передней мозговых артериях. Наши исследования, основанные на сопоставлении данных транскраниальной допплерографии и ангиографии у больных с односторонним стенозом ВСА, показали, что при выраженной степени сужения (более 75-80%) у части больных происходит значимое снижение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии, а при критической степени стеноза (90-99%) – включение компенсаторного коллатерального кровообращения. Естественно, в этих условиях воздействие экстрацеребральных факторов (снижение АД, периферическая вазодилатация и др.), приводящих даже к кратковременному дополнительному снижению уровня перфузии, может привести к развитию ишемии. Наиболее уязвимыми зонами при подобном механизме развития ишемии являются области смежного кровообращения (зоны «водораздела») на границах между бассейнами основных мозговых артерий. Развитие инсульта зависит не только от степени падения перфузии мозга, но и от времени, в течение которого сохраняется ее критический уровень. Среди компенсаторных механизмов главным является состояние механизма ауторегуляции. При изначально сниженном уровне перфузии церебральные артерии уже находятся в состоянии дилатации и любое дополнительное воздействие, приводящее к их дальнейшему расширению, невозможно или резко ограничено.

Изучение так называемого «церебрального перфузионного резерва» (ЦПР) стало возможным с введением активационных проб, которые провоцируют дилатацию церебральных сосудов. «Маркером» ответной реакции на подобные пробы является динамика перфузии (по данным радионуклидных методов обследования) или средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (по данным транскраниальной допплерографии) в ответ на гиперкапнию (СО2-реактивность) или внутривенное введение ацетазоламида (диамокса). R. Lord изучили динамику церебральной перфузии методом однофотонной эмиссионной томографии (SPECT) у 16 больных с односторонним стенозом ВСА более 70% после внутривенного введения 500 мг ацетазоламида и у 9 из них получили сниженную перфузию в ипсилатеральном полушарии. Все большее распространение находит изучение ЦПР с помощью транскраниальной допплерографии (ацетазоламид, ингаляционная проба с СО). И в этих исследованиях получены результаты, свидетельствующие, что выраженные стенозы ВСА обладают гемодинамической значимостью.

Гемодинамическая значимость стеноза ВСА возрастает в условиях многососудистого поражения. Тем не менее, гемодинамическая теория объясняет развитие ишемии мозга только при значимом сужении сонной артерии, составляющем более 75-80%, причем у небольшого числа больных из этой группы. Кстати, возможность артерио-артериальных эмболии существует и при критических степенях стеноза, а при меньшей степени, при исключении других причин, церебральные нарушения возникают скорее всего только вследствие эмболии. В последние годы развитие артерио-артериальных эмболии у больных со стенозами ВСА достаточно веско документируется данными мониторирования кровотока в средней мозговой артерии с помощью метода транскраниальной допплерографии с применением специальных программ. Значительное число клинико-ангиографических и клинико-морфологических сопоставлений также указывает на большую роль артерио-артериальных эмболии в происхождении церебральной ишемии у больных с поражением сонных артерий.

Среди этих исследований особое внимание в последние годы уделяется неинвазивной оценке состояния атеросклеротических бляшек с помощью дуплексного сканирования. Точность дуплексного сканирования в сравнении с «золотым стандартом» ангиологии – ангиографией – составляет не менее 93% при степени стеноза ВСА от 50 до 99%, а с учетом диагностики небольших стенозов до 50% она несколько ниже, но также является очень высокой – 84%. Однако ценность метода прежде всего обусловлена его возможностями непосредственной визуализации сонных артерий (состояние стенок, размер и структурные особенности атеросклеротических бляшек). Сопоставление результатов, полученных с помощью этого метода, с интраоперационными данными в выявлении прежде всего внутрибляшечных геморрагии, являющихся наиболее точным маркером изъязвления, разрыва бляшки и адгезии тромбоцитарных масс на ее поверхности, по данным литературы, колеблется от 81 до 67%, что, как нам представляется, зависит от качества сканеров и навыков исследователей. По мере совершенствования приборов для дуплексного сканирования точность в изучении состояния бляшки будет неуклонно возрастать. Таким образом, развитие церебральной ишемии у больных со стенозом сонных артерий зависит от степени сужения просвета и морфологического состояния атеросклеротической бляшки.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой операции на сонных артериях прошло более 40 лет, разработка объективных и однозначно трактуемых показаний к каротидной эндартерэктомии остается важной и не до конца решенной проблемой. Актуальность разработки подобных показаний подчеркивается также тем, что это одна из наиболее часто выполняемых операций в сосудистой хирургии. Так, только в США ежегодно производится более 90 тыс. каротидных эндартерэктомий. Именно поэтому в последние годы было проведено несколько национальных (США) и международных (Европа) кооперативных исследований по этой проблеме, в которых сравнивались результаты каротидной эндартерэктомии при стенозах ВСА с результатами медикаментозного лечения в репрезентативных группах больных. Преимущества кооперативных исследований очевидны: единый строгий протокол обследования, случайное распределение больных по группам с использованием «двойного слепого метода», статистически достоверный большой клинический материал из многих клиник и сосудистых центров.

В настоящее время закончены два больших исследования для оценки показаний у больных со стенозом сонных артерий и с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности (транзиторные ишемические атаки, завершенный ишемический инсульт – так называемые «симптомные» стенозы сонных артерий). Как видно, в обоих исследованиях пришли к одному выводу – хирургическое лечение больных с «симптомными» стенозами более 70%, безусловно, показано и имеет преимущество перед медикаментозной терапией в плане лечения транзиторных ишемических атак и профилактики повторных инсультов.

Что касается меньших степеней стеноза ВСА, то эти исследования к настоящему времени еще не закончены. Существует еще одна группа пациентов со стенозами ВСА, но без клинических проявлений. Эта группа больных в классификации ВОЗ обозначена как асимптомная. По определению А.В. Покровского (1980 г.), асимптомный стеноз ВСА устанавливается тогда, когда при объективном обследовании выявляется стеноз, но при этом нет субъективных жалоб пациента, а при объективном клиническом обследовании признаки сосудисто-мозговой недостаточности не обнаруживаются. Показания к хирургическому лечению этой категории больных до настоящего времени являются предметом оживленной дискуссии. Закончены два кооперативных исследования. В обоих исследованиях в результате сравнения клинического течения заболевания при хирургическом (с включением послеоперационных осложнений и летальности) и медикаментозном лечении у пациентов со степенью стеноза ВСА более 60% установлены показания к первому виду лечения. Устанавливая показания к хирургическому лечению у больных с «симптомными» и асимптомными стенозами, следует подчеркнуть их зависимость от допустимых ограничений в уровне осложнений и летальности (эти показатели суммируются) в зависимости от исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности и квалификации хирургической клиники – наиболее широкие показания устанавливаются в тех клиниках, где хирургический риск (осложнения + летальность) составляет не более 3%, показания к хирургическому лечению при большем хирургическом риске ограничиваются.

В связи с достаточно большой распространенностью хирургического лечения стенозов сонных артерий, все большим количеством пациентов с бессимптомными стенозами вопрос об унификации показаний к каротидной эндартерэктомии встает как никогда остро. Приведенные данные кооперативных исследований довольно существенно ограничивают безусловные показания к каротидной эндартерэктомии гемодинамически значимыми стенозами. Важно отметить, что, учитывая последние данные, получаемые, в частности, с помощью дуплексного сканирования, на II Международном конгрессе «Достижения в реваскуляризации головного мозга» выделена группа пациентов, которым формально каротидная эндартерэктомия не показана, но у которых ее выполнение допустимо. К ним относятся:пациенты с асимптомным течением заболевания с хирургическим риском 3-5% при стенозе ВСА более 75% в сочетании с окклюзией противоположной сонной артерии; «симптомные» больные при хирургическом риске до 6% и с клиникой транзиторной ишемической атаки, развивающегося инсульта и легких или средних остаточных явлениях инсульта при наличии стеноза ВСА 59-69%; с «симптомным» стенозом более 70% в сочетании с аортокоронарным шунтированием. При хирургическом риске от 6 до 10% к этой группе были отнесены больные с единичными и повторными транзиторными ишемическими атаками, легкими остаточными явлениями инсульта при стенозе ВСА более 70%, с нарастающими транзиторными ишемическими атаками со стенозом ВСА более 50% и, наконец, с инсультом в развитии при наличии стеноза ВСА более 70%. Таким образом, показания к хирургическому лечению больных с «умеренными» стенозами ВСА в настоящее время устанавливаются с большой осторожностью, не говоря уже о «малых», причем независимо от строения этих бляшек.

В связи с этим закономерен вопрос: как относиться к этим данным? На наш взгляд, необходимо безоговорочно принять мнение мирового сообщества, по крайней мере, на сегодняшний день. Именно мировым сообществом, а, к сожалению, не у нас в стране проведены большие статистически значимые кооперативные исследования и их продолжение уже сейчас основывается на данных, учитывающих строение атеросклеротической бляшки. В то же время нельзя превращать это мнение в догму, поэтому исследования, с современных позиций рассматривающих данную проблему, следует приветствовать. Необходимо лишь очень тщательное накопление клинического материла, возможно даже проведение кооперативного исследования (по крайней мере ряд крупных сосудистых центров России имеет возможность проводить дуплексное сканирование) по единому протоколу (который, собственно, представлен в данной статье) и обязательно с изучением отдаленных результатов у больных с «умеренными» и «малыми» стенозами в зависимости от структурного состояния бляшек. До окончания этого исследования устанавливать показания к каротидной эндартерэктомии при гемодинамически незначимых стенозах ВСА необходимо с большой осторожностью и только в квалифицированных центрах сосудистой хирургии.

Стр. 63

« Назад

Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS)

Обложка журнала Ангиология и сосудистая хирургия